Klant worden?

Hoogland Medical is een medisch speciaalzaak voor hulpmiddelen op het gebied van stoma-, (in)continentie- / retentie-, wondzorg, en darmspoelen. 25 jaar van deskundigheid en zorgzaamheid vormen de basis van onze dienstverlening. Wij verlenen u de best mogelijke zorg met persoonlijke aandacht en professionele begeleiding van onze eigen verpleegkundigen. 

Klant worden
U wilt klant worden van Hoogland Medical? Dan hebben wij een aantal gegevens nodig. Met onderstaand formulier hieronder kunt u zich aanmelden als nieuwe klant. 

Recept
Hoogland Medical levert vergoede zorg en heeft een contract met alle zorgverzekeraars. Alleen voor stoma en afvoerend/absorberend zijn er andere regels voor CZ-verzekerden: mensen met een restitutiepolis van CZ kunnen wij van deze hulpmiddelen voorzien, andere CZ verzekerden helaas niet. 
Vanwege het leveren van vergoede zorg hebben wij een recept nodig van uw arts/verpleegkundige om hulpmiddelen te kunnen leveren. Op dat recept moeten de volgende zaken vermeld staan om een aanvraag op de juiste wijze en zo snel mogelijk te verwerken:

- Naam en adresgegevens
- Geboortedatum
- Medische indicatie
- Het betreffende product
- Handtekening arts/verpleegkundige

Uw recept kunt u hieronder uploaden en met dit formulier meezenden.
Of u stuurt uw recept per post (Hoogland Medical bv, tav Customer Support, Postbus 199, 5340 AD Oss) of fax (0412-45 42 45).


Aanmeldformulier Nieuwe Klant


* = Verplichte velden

Hier meldt u zich aan als nieuwe klant van Hoogland Medical. Gelieve alle velden zo volledig mogelijk in te vullen.

PERSOONLIJKE GEGEVENS

Datum *
Voorletters *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam *
Geslacht *
Geboortedatum *
Telefoonnummer *
E-mailadres
Burger Service Nummer *
Verzekeraar *
Polisnummer *

THUISADRES (ZOALS BEKEND BIJ VERZEKERAAR)

Straatnaam *
Huisnummer en evt toevoeging *
Postcode *
Plaatsnaam *
Land *

AFLEVERADRES ANDERS DAN THUISADRES
(wijkt het niet af, vul dan niks in)

Locatienaam (eventueel)
Straatnaam
Huisnummer en evt toevoeging
Postcode
Plaatsnaam

RECEPT
Wij leveren vergoede zorg en hebben om die reden een recept van uw arts of verpleegkundige nodig. U kunt uw recept hier uploaden en met dit formulier meezenden. Op het recept moet vermeld staan: naam, adresgegevens, geboortedatum, medische indicatie, betreffende product en handtekening van verpleegkundige/arts.
Recept toevoegen

Mail mij een kopie